PENDAFTARAN PASIEN LAMA Silahkan mengisi form dibawah ini No Rekam Medis: Verifikasi No RM Nama Lengkap: Tempat, Tanggal Lahir: NIK: No Peserta BPJS: Alamat KTP: No Telepon: Klinik: -- Pilih Klinik -- KLINIK ANAK KLINIK BEDAH KLINIK BEDAH ORTOPEDI KLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN KLINIK KESEHATAN JIWA KLINIK KULIT DAN KELAMIN KLINIK MATA KLINIK PENYAKIT DALAM KLINIK REHABILITASI MEDIK KLINIK SYARAF KLINIK THT Dokter: -- Pilih Dokter -- Referensi: Tidak Ada No Rujukan No Surat Kontrol No Ref: Tgl Periksa/ Pembayaran: Jenis Pembayaran BPJS JAMKESDA INSTIPER KELG. KARYAWAN PELANGGAN KHUSUS ASURANSI KARYAWAN PERUSAHAAN UMUM TUNAI