1. Data Saudara Kandung
Nama Saudara |
Tempat Lahir |
Tgl Lahir |
Jenis Kelamin |
Pendidikan |
Pekerjaan |
# |
2. Data Anggota Keluarga (Bagi pelamar yang sudah
menikah)
Nama Lengkap |
Tempat Lahir |
Tgl Lahir |
Jenis Kelamin |
Status / Hubungan |
Pendidikan |
Pekerjaan |
# |
1. Riwayat Pendidikan
Jenjang |
Nama Sekolah |
Jurusan |
Kota |
Tahun Masuk |
Tahun Keluar |
# |
2. Riwayat Kursus / Pelatihan / Seminar
Jenis |
Nama Kegiatan |
Instansi Penyelenggara |
Periode Waktu |
Kota |
Sertifikat |
# |
3. Aktivitas Sosial & Kegiatan Lain
3.1 Keanggotaan Dalam Organisasi / Lembaga
Nama Kegiatan |
Tempat |
Jabatan |
Periode Waktu |
Keterangan |
# |
3.2 Kegiatan Pada Waktu Luang (Hoby)
Perusahaan |
Jabatan |
Alamat Perusahaan |
Tgl Masuk |
Tgl Keluar |
Gaji Terakhir |
# |
1. |
Pernahkah anda menderita penyakit khusus (misal: Diabetes
Mellitus (DM), hipertensi, jantung, astma, penyakit paru obstruktif
kronik (PPOK), epilepsy, schizophrenia, stroke, dan systemic lupus
erythematosus (lupus), dll)? |
|
Tanggal |
|
|
Jika pernah, sebutkan nama penyakit tersebut! |
|
|
Penanganan khusus / pengobatan |
|
2. |
Pernahkah anda mengalami kecelakaan berat? |
|
Tanggal |
|
|
Jika pernah, jenis kecelakaan yang dialami |
|
|
Derita yang diakibatkan dari kecelakaan tersebut |
|
3. |
Nama karyawan / karyawati yang anda kenal di Rumah Sakit
Condong Catur |
|
|
Hubungan / relasi dengan anda |
|
4. |
Tuliskan 2 (dua) nama yang tidak tinggal satu rumah yang
anda rekomendasi bisa dihubungi dalam keadaan darurat! |