Nama Ayah		Pekerjaan Ayah
Nama Ibu		Pekerjaan Ibu

---

1. Data Saudara Kandung

Nama Saudara	Tempat Lahir	Tgl Lahir	Jenis Kelamin	Pendidikan	Pekerjaan	#

2. Data Anggota Keluarga (Bagi pelamar yang sudah menikah)

Nama Lengkap	Tempat Lahir	Tgl Lahir	Jenis Kelamin	Status / Hubungan	Pendidikan	Pekerjaan	#

1. Riwayat Pendidikan

Jenjang	Nama Sekolah	Jurusan	Kota	Tahun Masuk	Tahun Keluar	#

2. Riwayat Kursus / Pelatihan / Seminar

Jenis	Nama Kegiatan	Instansi Penyelenggara	Periode Waktu	Kota	Sertifikat	#

3. Aktivitas Sosial & Kegiatan Lain

3.1 Keanggotaan Dalam Organisasi / Lembaga

Nama Kegiatan	Tempat	Jabatan	Periode Waktu	Keterangan	#

3.2 Kegiatan Pada Waktu Luang (Hoby)

4. Surat Tanda Registrasi Kesehatan

4.1	Aktif	Aktif Tidak Aktif
4.2	Tanggal Pembuatan
4.3	Berlaku sampai dengan

Perusahaan	Jabatan	Alamat Perusahaan	Tgl Masuk	Tgl Keluar	Gaji Terakhir	#

1.	Apa yang menjadi alasan/penyebab anda meninggalkan pekerjaan terakhir?
2.	a. Gaji terakhir yang anda terima (Take Home Pay)
	b. Tunjangan terakhir yang anda terima
	c. Fasilitas terakhir yang anda terima

1.	Alasan anda melamar di Rumah Sakit Condong Catur
2.	Lingkungan pekerjaan yang anda sukai	Kantor Lapangan Lain-Lain
3.	Gaji yang anda harapkan (dalam rupiah)
4.	Apakah anda bersedia:
	a. Menjalani masa Orientasi kerja selama 6 (enam) hari	Ya Tidak
	b. Menjalani masa Magang kerja selama 3 (tiga) bulan	Ya Tidak
	c. Menjalani masa Kontrak kerja selama 1 (satu) tahun	Ya Tidak
	d. Bekerja berdasarkan jadwal dinas shift (pagi, siang, dan malam)	Ya Tidak
	e. Siap ditugaskan Dinas Luar dalam rangka Tugas Dinas Rumah Sakit	Ya Tidak
	f. Mentaati dan menjalankan Peraturan Perusahaan	Ya Tidak

1.	Pernahkah anda menderita penyakit khusus (misal: Diabetes Mellitus (DM), hipertensi, jantung, astma, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), epilepsy, schizophrenia, stroke, dan systemic lupus erythematosus (lupus), dll)?	Ya Tidak	Tanggal
	Jika pernah, sebutkan nama penyakit tersebut!
	Penanganan khusus / pengobatan
2.	Pernahkah anda mengalami kecelakaan berat?	Ya Tidak	Tanggal
	Jika pernah, jenis kecelakaan yang dialami
	Derita yang diakibatkan dari kecelakaan tersebut
3.	Nama karyawan / karyawati yang anda kenal di Rumah Sakit Condong Catur
	Hubungan / relasi dengan anda
4.	Tuliskan 2 (dua) nama yang tidak tinggal satu rumah yang anda rekomendasi bisa dihubungi dalam keadaan darurat!

	Nama	Alamat	Hubungan	No HP / Telepon
1
2

5.	Tuliskan sifat positif dan negatif yang anda miliki!
	a. Sifat-sifat positif
	Upaya untuk mempertahankan & mengembangkannya
	b. Sifat-sifat negatif
	Dampak/ akibat dari sifat negatif
	Upaya untuk merubah agar menjadi sifat positif
6.	Jika anda telah bekerja di Rumah Sakit Condong Catur kemudian datang tawaran pekerjaan sejenis dengan gaji dan jabatan yang lebih baik, apa yang anda lakukan?
7.	Sebagai karyawan, apa yang anda lakukan apabla anda mengetahui rekan kerja telah melakukan tindakan yang merugikan atau mencemarkan nama baik Rumah Sakit?
8.	Apa pandangan anda tentang Rumah Sakit Condong Catur?
9.	Kapan anda siap untuk bekerja di Rumah Sakit Condong Catur jika anda dinyatakan diterima?